Crosslinking para tratamento do ceratocone

O crosslinking (CXL) é uma cirurgia qual a se usa uma substância foto indutora, chamada riboflavina, na córnea, que combinada com a luz ultravioleta, provoca um enrijecimento da córnea através da produção de radicais livres capazes de produzir ligações nas moléculas de colágeno da córnea. 

O ceratocone é uma doença bilateral e assimétrica em que a córnea se apresenta mais frágil que a córnea normal, a córnea doente com ceratocone pode desenvolver deformação, afinamento progressivo e aumento da curvatura.

O objetivo do crosslinking é interromper a progressão do ceratocone, principalmente parar o encurvamento da córnea doente.

Quais as indicações do crosslinking de córnea para ceratocone?

Em sendo o objetivo do CXL parar progressão do ceratocone, para indicá-lo temos que documentar a progressão ou indicamos quando estamos diante de alguma situação em que a progressão é muito provável, nesse último exemplo não precisamos comprovar a progressão. 

Principais indicações na progressão do ceratocone:

• Aumento pelo menos 1D em um ano (1D = 1 grau).

• Aumento de 0.75D na ceratometria (esses dados são colhidos pelo exame topografia ou tomografia de córnea).

• Aumento de 0.75 da miopia em 1 ano.

• Perda de 2 linhas de visão em 1 anos. (exame de acuidade visual)

Outras indicações do CXL em que não precisamos comprovar progressão do ceratocone:

• No diagnóstico de ectasia após cirurgia refrativa 

• Pacientes com ceratocone com menos de 18 anos de idade.

É possível acompanhar os pacientes da faixa pediátrica, que mesmo com a doença ceratocone ainda possuem a visão muito boa (20/20, 20/25 ou 20/30), uma vez que a cirurgia de CXL tem alguns riscos, então diante de crianças com visão normal deve ser esclarecido e discutido com a família qual seria a melhor conduta a se realizar. 

Como é feito o crosslinking?

O paciente deita em uma maca cirúrgica com seu olho já esterilizado e anestesiado (uso de colírios). Inicialmente fazemos a remoção do epitélio corneano, para uso da riboflavina (substância foto indutora), essa remoção do epitélio tem o objetivo de facilitar a penetração da riboflavina no estroma da córnea. Em seguida, a córnea seria exposta a radiação ultravioleta em uma intensidade de 3 mW/cm2 durante 30 min, totalizando uma energia de 5.4 J/cm2. A riboflavina atua como um escudo de proteção a estruturas mais internas do olho. 

O que é a ectasia pós-lasik ?

É um processo de encurvamento progressivo da córnea que ocorre devido à instabilidade biomecânica das fibras de colágeno da mesma, submetida a uma cirurgia refrativa. 

Ocorre principalmente após uma cirurgia refrativa LASIK realizada em córneas frágeis, sem espessuras adequadas. O crosslinking é usado eficazmente com objetivo parar a progressão desse problema, que por definição é progressivo. 

Efeitos secundários benéficos do crosslinking de córnea?

O procedimento de CXL de córnea é indicado com objetivo de diminuir a progressão da doença de ceratocone, além disso, sabemos que o mesmo provoca um aplanamento e em muitos casos melhora da visão do paciente, além de melhora dos parâmetros topográficos dessas córneas que são muito curvas. 

Quais as preocupações com o tratamento de crosslinking?

Esse procedimento tem padrões de segurança que devem ser respeitados, protegendo assim outras estruturas do olho. Devemos respeitar um mínimo de 400 micras de espessura da córnea, uma vez que valores mais baixos estão associados a lesões em estruturas sadias do olho como endotélio. 

Outras preocupações são as mesmas de qualquer cirurgia ocular que remova sua camada de proteção, o epitélio, são elas: complicações com infecção ou infiltrados corneanos. No entanto, todos esses riscos são mínimos quando estamos diante de uma real indicação de tratamento com CXL. Os benefícios do tratamento superam e muitos esses riscos inerentes a qualquer cirurgia. 

O futuro do tratamento do ceratocone

Em minha opinião, os tratamentos para doenças em medicina estão sendo cada vez mais customizados, ou seja, individualizado para cada paciente. Imagino que com a evolução dos estudos e técnicas de cirurgia, o CXL será indicado individualmente de acordo com seus parâmetros individuais de seu olho, por exemplos pacientes com uma curvatura muito grande da córnea poderá ter um tratamento diferente dos pacientes que possuem curvaturas e afinamentos mais brandos.   

Conclusão

• Deixar de fazer um CXL em um paciente com a indicação certa, poderá trazer danos irreparáveis a visão desse paciente. 

• O médico ou a família não podem atrasar a realização desse procedimento, uma vez que isso se caracteriza um ato irresponsável dos dois lados. 

• Não podemos esperar para autorizações de planos que não cobrem o procedimento ou até para tratamentos demorados em filas do sistema único de saúde (SUS).

• A família deverá ter a real noção que após a documentação da progressão da doença ceratocone, corremos contra o tempo a fim de parar a evolução da doença que pode ser devastadora em alguns casos. 

Dr Pedro Paulo Cabral